09 December 2021 03:37
ZNAJD? NAS

NASZE IMPREZY 2015
DZIE? DZIECKA 2015
MARCOWA AKADEMIA RELAKSACYJNA
MAJOWA AKADEMIA SZKOLENIOWA
WARSZTATY AKTYWNIE Z CUKRZYC?
TURNUS WAKACYJNY D?WIRZYNO
REJS PO MORZU PÓ?NOCNYM 10 EDYCJA
NASZE IMPREZY 2014
MIKO?AJOWE WARSZTATY EDUKACYJNE KORBIELÓW 2014
JESIENNE WARSZTATY EDUKACYJNE ISTEBNA 2014
DZIE? KARTOFLA 2014
WARSZTATY ?EGLARSKIE - JESIE?
BIEGIEM OD CUKRZYCY - FESTIWAL BIEGOWY 2014
TURNUS D?WIRZYNO 2014
MAJÓWKA PILSKO
WARSZTATY DZIER?NO
?EGLARSKI DZIE? DZIECKA
WYCIECZKA WROC?AW
SP?YW KAJAKOWY BORNE SULINOWO
NZOZ DIASOMED


DOWIEDZ SI? WI?CEJ!
WSPÓ?PRACUJEMY







JAK DO NAS TRAFI??
zumi
EDUKOWA?, LECZY?, LICZY?
Czy edukacja pacjentów op?aca si? bardziej ni? drogie leki? Czy insulina analogowa d?ugo dzia?aj?ca powinna by? refundowana?

Na takie pytania próbowali odpowiedzie? wybitni specjali?ci w czasie debaty pod patronatem „Rzeczpospolitej”. Polscy diabetolodzy i dzia?acze na rzecz chorych na cukrzyc? spotkali si? z prof. Edwinem Gale’em z brytyjskiego University of Bristol, redaktorem naczelnym naukowego czasopisma „Diabetologia”.

Cukrzyca to choroba, która rzadko jest jedynym schorzeniem pacjenta. W grupie ryzyka s? osoby pal?ce, z nadwag?, prowadz?ce niezdrowy tryb ?ycia. A cukrzyca prowadzi cz?sto do powa?nych schorze? uk?adu sercowo-naczyniowego. Dlatego tak wa?na jest edukacja, zarówno osób nara?onych na t? chorob?, jak i zdiagnozowanych diabetyków. – Jaka jest warto?? edukacji? Mówi prof. Edwin Gale z brytyjskiego University of Bristol. – Oddaje to z?ota my?l: lecz mnie dzisiaj, a wyleczysz mnie na dzisiaj. Ucz mnie dzi?, a nauczysz mnie na ca?e ?ycie. Polscy pacjenci s? podobni do brytyjskich. W obu krajach ludzie maj? nadwag?, za du?o pal? i niew?a?ciwie przyjmuj? leki. Diabetolodzy ?artuj?, ?e doradzaj? pacjentom, jak zwi?kszy? lub zmniejszy? dawk? leków, których ci nie bior?. ?rednio jedna tabletka na cztery przepisane ze wskazania cukrzycowego nie jest przyjmowana wtedy, kiedy powinna. 77 proc. zaleconych dawek insuliny jest kupowanych przez pacjentów i tylko 70 proc. pacjenci rzeczywi?cie przyjmuj?. Je?eli zatem wiemy, ?e cukrzyca to nie tylko sam wysoki poziom cukru, ale te? inne aspekty, jak styl ?ycia, dieta, palenie papierosów, to wiadomo, ?e edukacja b?dzie mia?a du?e znaczenie. W moim badaniu ocenia?em grup? pacjentów, która bra?a udzia? w badaniu klinicznym zwi?zanym z cukrzyc?. Wynik pokazuje, jak du?y jest potencja? mo?liwej poprawy. Pacjenci, którzy mieli najgorzej kontrolowan? cukrzyc?, uzyskali najwi?ksz? popraw? w zakresie HBA1C jeszcze przed przyst?pieniem do badania. To tak jak z ?wiczeniami fitness: je?li kto? jest w dobrej formie, trening nieznacznie poprawi stan jego zdrowia. Natomiast gdy kto? nie ?wiczy? w ogóle i zacz?? uprawia? sport, odczuje ogromn?, pozytywn? zmian? – stwierdza profesor.

Ta?sze s? koszty edukacji ni? leczenia

Czy edukacja jest efektywna kosztowo? – zastanawia si? prof. Gale. – Trudno oddzieli? jej koszty i korzy?ci z niej p?yn?ce od innych aspektów opieki nad pacjentem. Dlatego bardzo trudno wykaza?, ?e edukacja przynosi korzy?ci finansowe. Kosztowa efektywno?? zmienia si? w zale?no?ci od ?rodowiska, kultury spo?ecze?stwa. Mo?na np. porówna? koszty leków do wynagrodze? w ró?nych krajach. Korzy?ci z edukacji przewa?aj? jednak nad kosztami, które trzeba na ni? ponie?? – podkre?la profesor. Istnieje poj?cie Number Needed To Treat, czyli ile osób trzeba przeleczy? danym lekiem, ?eby jedn? uratowa? przed niekorzystnym efektem zdrowotnym. Tu mamy informacj? o tym, ilu osób nie nale?y leczy? dro?szym lekiem, ?eby zaoszcz?dzi? na wynagrodzenie dla jednej piel?gniarki edukacyjnej. Okazuje si?, ?e 80 osób, którym podamy metformin? zamiast rozyglitazonu i 200 osób, którym podamy insulin? ludzk? w porównaniu z insulin? analogow?, sfinansuje jedn? piel?gniark? edukacyjn?. Czy w takim razie Polska powinna stworzy? narodowy program edukacji w cukrzycy? Odpowied? brzmi: Polski nie sta? na to, ?eby takiego programu nie mie?.

Mamy 36 piel?gniarek diabetologicznych

A jak sytuacja narodowego programu wygl?da w Polsce? – Taki program w Polsce zosta? rozpocz?ty trzy lata temu i przez trzy lata kontynuowany – mówi prof. W?adys?aw Grzeszczak z Katedry Chorób Wewn?trznych, Diabetologii i Nefrologii w Zabrzu. – Dotacja z bud?etu Ministerstwa Zdrowia na ten program wynosi?a w pierwszym roku oko?o pó? miliona z?otych, co starcza?o na pokrycie kosztów organizacyjnych. W kolejnym roku by?o to 380 tys. z?. W ubieg?ym roku ten program zosta? zako?czony. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne przygotowa?o szerszy program, którego realizacja mia?a si? rozpocz?? w tym roku.

Ale nadal nie zosta? uruchomiony – dodaje prof. Grzeszczak. W 2009 roku powinni?my mie? ju? 2,5 tys. piel?gniarek diabetologicznych wyspecjalizowanych w edukowaniu. Czy zatem osi?gn?li?my ju? t? liczb?? – Dopiero od dwóch lat zacz??a si? specjalizacja w dziedzinie piel?gniarstwa diabetologicznego, wcze?niej nie by?o nawet takiego rejestru – mówi Alicja Szewczyk, przewodnicz?ca Polskiej Federacji Edukacji w Diabetologii. – Dzi? piel?gniarek specjalistek w dziedzinie piel?gniarstwa diabetologicznego jest 36. Mamy natomiast kursy dokszta?caj?ce i bardzo wiele pa? je ko?czy. Jednak ma?o jest organizatorów tego typu kursów. Proponuj?, ?eby robi?y to wszystkie uniwersytety medyczne z wydzia?ami piel?gniarstwa, bo liczba zachorowa? na cukrzyc? wzrasta. Programy s? przygotowane, Centrum Szkolenia Podyplomowego dysponuje ramowymi programami szkole?. Nasze stowarzyszenie organizuje te kursy i specjalizacje, ale liczymy na wsparcie uniwersytetów medycznych – uwa?a Szewczyk.

Poprzednicy zapomnieli o cukrzycy

– Kiedy przyszed?em do ministerstwa, odkry?em, ?e w narodowym programie na lata 2007 – 2015 zapomniano uj?? takie schorzenie jak cukrzyca – odpowiada na w?tpliwo?ci ekspertów Marek Twardowski, wiceminister zdrowia. – Naprawili?my ten b??d. Cukrzyca trafi na list? priorytetów zdrowotnych na najbli?sze lata w ramach Strategii Rozwoju Zdrowia na lata 2007 – 2013. Dzi?ki temu mo?liwe b?dzie kszta?cenie lekarzy i piel?gniarek, nie tylko diabetologicznych, bo to nie rozwi??e problemu opieki nad cukrzykami w Polsce. Bardzo istotn? rol? odgrywaj? tu piel?gniarki rodzinne, które s? w ca?ym kraju, a diabetologiczne w szczególnych miejscach. W Polsce s? 32 szpitalne oddzia?y diabetologiczne, ponad 500 ?ó?ek, a tak?e 1600 poradni diabetologicznych. S? one usytuowane ró?nie, nie zawsze zgodnie z potrzebami pacjentów, jednak Narodowy Fundusz Zdrowia stara si?, ?eby dost?pno?? do nich by?a jak najwi?ksza. Przy tak ogromnej i stale wzrastaj?cej liczbie pacjentów nie jest mo?liwe, ?eby zajmowali si? nimi tylko diabetolodzy, bo to by?aby fikcja. Istotne jest, ?eby to zadanie pe?nili zarówno odpowiednio wyszkoleni specjali?ci medycyny rodzinnej, ogólne, jak i pomagaj?ce im piel?gniarki rodzinne. Do poradni powinny trafia? szczególnie dzieci, przypadki cukrzycy m?odzie?czej chwiejnej, a tak?e osoby starsze, które trudno leczy?. Znakomita wi?kszo?? pacjentów powinna by? na co dzie? leczona w poradniach podstawowej opieki zdrowotnej – dodaje minister. – Mamy 21,5 tys. piel?gniarek rodzinnych na kontrakcie z NFZ. Ta liczba mniej wi?cej zaspokaja potrzeby.

Lekarze rodzinni monitoruj? cukrzyków

W cukrzycy, która jest choroba szczególn?, pacjentom musi by? po?wi?cona szczególna uwaga – wyja?nia minister Twardowski. Wed?ug bada? Banku ?wiatowego a? osiem procent nak?adów na s?u?b? zdrowia poch?ania problem cukrzycy. – Zajmujemy si? chorobami nowotworowymi, schorzeniami uk?adu kr??enia, bo te choroby stanowi? g?ówny powód ?miertelno?ci w Polsce – wyja?nia Marek Twardowski. – Teraz, kiedy priorytetem b?dzie te? cukrzyca, b?dzie mo?na przeznaczy? na ni? ?rodki. Jednak samo kszta?cenie piel?gniarek diabetologicznych nie rozwi??e problemu cukrzycy w Polsce. Pacjenci chorzy na t? chorob? s? od ubieg?ego roku lepiej finansowani w podstawowej opiece zdrowotnej, wi?c lekarze rodzinni i piel?gniarki rodzinne maj? podstaw? finansow?, ?eby si? nimi zaj??. Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej ma dopisane do katalogu bada?, które powinien wykonywa?, równie? hemoglobin? glikowan?, ?eby w ten sposób móc monitorowa? poziom regulacji cukrzycy. Finansujemy j? poprzez dodatkow? op?at? za pacjenta leczonego na cukrzyc?. Rol? lekarzy rodzinnych w leczeniu cukrzyków, a tak?e we wczesnym diagnozowaniu tej choroby, podkre?la prof. Jacek Sieradzki z Kliniki Chorób Metabolicznych Uniwersytetu Jagiello?skiego, który przez dziesi?? lat by? prezesem Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.

– Diabetologia nie by?a w Polsce zaliczana do priorytetów w ochronie zdrowia – mówi prof. Sieradzki. – A przecie? chorzy trzy razy cz??ciej zapadaj? np. na choroby uk?adu kr??enia – t?umaczy. Podkre?la, ?e w ich leczeniu niebagateln? rol? odgrywaj? lekarze rodzinni, z którymi maj? najcz?stszy kontakt. Oni musz? nie tylko wiedzie?, jak leczy?, ale tak?e nale?y do nich obowi?zek edukowania pacjentów: informowania o grupie ryzyka, zalecania zmiany z?ych nawyków, profilaktyki czy kierowania na badania – dodaje.

Trzeba przeszkoli? wi?cej lekarzy

– W walce z najgro?niejszymi schorzeniami cywilizacyjnymi takimi, jak cukrzyca, choroby uk?adu kr??enia czy choroby nowotworowe, najwa?niejszym wyzwaniem jest edukacja – mówi dr Grzegorz Lubo?ski, z Polskiej Unii Onkologii i Fundacji Batorego. – Zmiana nawyków zwi?zanych z aktywno?ci? ruchow?, sposobem od?ywiania, radzenia sobie ze stresem to najskuteczniejsze metody zwi?kszenia w?asnych szans na zdrowie. Partnerem ka?dego z nas powinien by? lekarz rodzinny, który przy ka?dej wizycie b?dzie nam o tym przypomina?, a na dodatek b?dzie uwra?liwiony na pierwsze niepokoj?ce sygna?y organizmu pacjenta. By podo?a? temu wyzwaniu, system musi gruntownie przeszkoli? lekarzy rodzinnych i lekarzy pierwszego kontaktu. Dzi? rozmawiamy o cukrzycy i s?yszymy zaniepokojenie diabetologów o finansowe gwarancje edukacji cukrzycowej. Podobne niepokoje budzi spowolnienie realizacji NPZCHN. Dotychczas szkolili?my ponad trzy tysi?ce lekarzy. W tym roku tylko 300! I cukrzyca, i rak zbieraj? ka?dego roku coraz wi?ksze ?niwo. Tam, gdzie poszerza si? pole bitwy, trzeba wysy?a? coraz wi?cej, a nie dziesi?? razy mniej armat. Je?li w dobie kryzysu b?dziemy wydawa? coraz wi?ksze kwoty jedynie na leczenie chorób cywilizacyjnych, a nie wypowiemy wojny ich przyczynom, to wkrótce zabraknie nam pieni?dzy nawet na krople do nosa – stwierdza dr Lubo?ski.

– Edukacja musi by? rzeczowa – podkre?la prof. Jan Tato? z Kliniki Chorób Wewn?trznych i Diabetologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, za?o?yciel i prezes Towarzystwa Edukacji Terapeutycznej. – Lekarz musi zna? realne warunki ?ycia ka?dego pacjenta, np. wiedzie?, czy sta? go na leki. Cukrzyca nie jest chorob? izolowan?, lekarz powinien móc porówna? koszty wszystkich leków np. do renty danego pacjenta. Cz?sto ubóstwo wp?ywa na niemo?no?? leczenia i tu jeszcze raz warto mówi? o edukacji, bo, niestety, im kto biedniejszy, tym musi by? m?drzejszy – zaznacza. – Wiele zale?y od samego pacjenta, który na co dzie? musi zmierzy? sobie poziom cukru, podawa? leki, cz?sto w formie zastrzyków. Wymaga to od niego motywacji, umiej?tno?ci obserwacji, kontrolowania choroby, a tego nie nauczy si? bez indywidualnego podej?cia lekarza. Potrzebny jest nie tylko diabetolog, ale te? psycholog. U ka?dego nastawienie psychiczne jest inne, inne s? mo?liwo?ci samoopieki. Dlatego, zdaniem ekspertów, trzeba inwestowa? w edukacj? opart? na konkretach i indywidualnym kontakcie lekarza z chorym – dodaje profesor.

Leki musz? by? bezpieczne

Niedawno przez polskie ?rodowisko lekarzy i pacjentów przetoczy?a si? dyskusja o refundacji insulin analogowych d?ugo dzia?aj?cych. Maj? one równie wielu zwolenników, co przeciwników. Czy warto liczy? tylko na analogi d?ugo dzia?aj?ce? Czy dost?pne metody leczenia s? skuteczne i daj? pacjentom komfort?

– G?ówne cele w leczeniu cukrzycy to nie tylko kontrola glikemii – mówi prof. Gale. – Chcemy te? zapobiega? chorobom serca i uk?adu naczyniowego, zmieni? tryb ?ycia chorych i doprowadzi? ich do stanu najbli?szego zdrowiu i szcz??ciu. Dobrze zmotywowany, nauczony, jak o siebie dba?, pacjent, który b?dzie przyjmowa? leki, ma szans? na efektywne leczenie – stwierdza. W Europie pojawi? si? problem kancerogenno?ci jednego z analogów insuliny d?ugo dzia?aj?cych. – Po wprowadzeniu tego analogu w Niemczech zanotowano wzrost zachorowalno?ci na raka w?ród pacjentów nim leczonych – mówi prof. Gale. – Cukrzyca jako taka sama w sobie jest kancerogenna, ale je?li jest leczona preparatem, który t? kancerogenno?? zwi?ksza, to nale?a?oby by? ostro?nym z przepisywaniem przez lekarzy tego leku. Ile w tym prawdy, jeszcze nie wiadomo, bo trwaj? badania, ale na wszelki wypadek nale?y by? ostro?nym w jej przepisywaniu chorym – uwa?a profesor. – Najwa?niejsze jest bezpiecze?stwo pacjenta i je?li pacjent mo?e by? leczony ta?szymi i bezpieczniejszymi insulinami, to nale?y z tego analogu zrezygnowa? – twierdzi Wojciech Matusewicz, dyrektor Agencji Oceny Technologii Medycznych.

Jest on przekonany, ?e insuliny analogowe d?ugo dzia?aj?ce nie s? lekiem na ca?e z?o. – Insuliny analogowe daj? dobre efekty, szczególnie u dzieci stosuj?cych pompy insulinowe – mówi Matusewicz. – Jednak analogi d?ugo dzia?aj?ce nie s? bardziej skuteczne ni? zwyk?e, a maj? wy?sze ceny. Niestety brakuje prac porównawczych mi?dzy insulinami analogowymi a ludzkimi. Amerykanie pracuj? nad tym, ?eby wykaza?, które leki s? skuteczniejsze i które warto refundowa? – podkre?la. – Je?li jakikolwiek lek budzi nawet najmniejsze w?tpliwo?ci, nie mo?e wej?? na list? refundacyjn? – dodaje stanowczo minister Twardowski. O problemie kancerogenno?ci insulin analogowych wypowiedzia? si? tak?e specjalista z Polskiej Unii Onkologii. – Talidomid te? by? cudownym lekiem – dodaje Grzegorz Lubo?ski, z Polskiej Unii Onkologii. – Zapobiega? wymiotom u kobiet w ci??y. Teraz stosowany jest w leczeniu chorób nowotworowych. Efektywno?? kosztowa stosowania analogów nie jest na tyle du?a, aby podejmowa? takie ryzyko. Choroby nowotworowe to nie wady rozwojowe u p?odu i nie objawiaj? si? w ci?gu dziewi?ciu miesi?cy ci??y. A ludzie chorzy na cukrzyc? to nie s? zdrowi ludzie, którzy cierpi? jedynie na niedobór insuliny, który nale?y wyrówna?. Zatem ci??ko wykry? zwi?zek przyczynowo-skutkowy z chorob? nowotworow?. Nale?y si? zastanowi?, czy w zwi?zku z ryzykiem nowotworów grupa kobiet stosuj?ca analogi insuliny nie powinna mie? prawa do badania przesiewowego mammograficznego nie raz na dwa lata, ale raz na rok. Szczególnie ?e okaza?o si?, i? rak piersi jest jednym z nowotworów podejrzewanym o to, ?e mo?e by? wspó?indukowany przez insuliny – podkre?la Lubo?ski. Wed?ug Matusewicza za planami wpisania analogów na list? leków refundowanych kryj? si? m.in. du?e naciski spo?eczne i marketingowe firm farmaceutycznych. – Jest grupa pacjentów, którym te insuliny pomog? – wyja?nia. – Jednak gdyby je refundowa?, jedna pi?ta pacjentów wybra?aby te dro?sze leki – dodaje. W przypadku insulin analogowych d?ugo dzia?aj?cych najwa?niejsze jest odpowiednie dopasowanie leku do potrzeb pacjenta. Czy w takim razie warto refundowa? z bud?etu te leki dla wszystkich? – Proponuj? refundacj? dla tych, którzy najlepiej nadaj? si? do leczenia tego typu insulinami – sugeruje prof. Sieradzki. – Powinni?my stworzy? furtk? dost?pno?ci, ?eby pacjent wiedzia?, ?e je?li zajdzie taka potrzeba, je?li ten lek przyniesie najlepsze efekty, to go dostanie – dodaje.

Ministerstwo ma w?tpliwo?ci

W?tpliwo?ci ma tak?e ministerstwo, które jest w trakcie przygotowywania listy leków refundowanych. – S? to w?tpliwo?ci merytoryczne i finansowe – mówi wiceminister Marek Twardowski. – To trudna decyzja, bo nie ma ca?kowicie bezstronnych ekspertów. Pogl?dy na leczenie te? si? zmieniaj?: kiedy? lekarze wszystkim przepisywali insulin?, teraz wychodz? z za?o?enia: niewa?ne, czym leczysz, byleby? osi?gn?? prawid?ow? glikemi?. Lek refundowany musi by? nie tylko skuteczny, ale przede wszystkim ca?kowicie bezpieczny. Nie wpisz? na list? niczego, o czym nie b?d? do ko?ca przekonany, ?e nie zagra?a ?yciu pacjenta – podkre?la minister. Mo?e zatem analogi d?ugo dzia?aj?ce powinny trafi? do programów terapeutycznych? – Nie sta? nas na to. Insulina w takim programie musia?aby by? ca?kowicie bezp?atna, bo pacjent bior?cy udzia? w programie nie mo?e dop?aca? do leczenia – rozwiewa w?tpliwo?ci Twardowski.

Rozwi?zaniem mog?oby si? sta? wprowadzenie kategorii leków specjalistycznych, które mog?yby by? przepisywane tylko przez w?sk? grup? specjalistów. U?atwi?oby to kontrol? nad ilo?ci? wypisywanych leków i mog?o ograniczy? naciski koncernów farmaceutycznych na lekarzy.

Siedemset milionów na leczenie

Refundacja analogów to tylko jeden z aspektów finansowych leczenia cukrzycy w Polsce. W tym roku na refundacj? leków dla diabetyków oraz pasków pomagaj?cych w kontrolowaniu poziomu cukru wydano 700 mln z?. To o prawie jedn? trzeci? wi?cej ni? w roku ubieg?ym. Jak wi?c leczy? cukrzyc? skutecznie i tanio? – Liczba chorych ro?nie, pojawia si? te? wi?cej leków, leczenie jest bardziej intensywne i dro?sze – mówi prof. Gale. – Analogi d?ugo dzia?aj?ce nie spe?niaj? wszystkich wymaga?, nie wyrównuj? poziomu insuliny. Poza tym s? drogie. W Wielkiej Brytanii zalecono lekarzom, ?eby ograniczyli ich stosowanie do szczególnych przypadków, ale nie s?uchaj?. Koszty leków powinny by? proporcjonalne do ich skuteczno?ci – dodaje.

– W sprawie analogów toczy si? wielka kampania. Chorzy tego oczekuj?. Ale pytaj? te?, czy s? prowadzone badania chorych bior?cych analogi, a jak nie ma refundacji, to nie ma i bada? – uwa?a Andrzej Bauman, przewodnicz?cy Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków.

– W Wielkiej Brytanii mamy kryzys. Koszty opieki zdrowotnej i oczekiwania pacjentów rosn?. Jednak ka?dy kraj musi podj?? decyzj?: na co go sta?, jakie ma mo?liwo?ci finansowe – podsumowuje prof. Gale.

AUTOR: Agata Saba?a
?RÓD?O: rp.pl 10-09-2009
Oceny
Tylko zarejestrowani użytkownicy mogą oceniać zawartość strony

Zaloguj się lub zarejestruj, żeby móc zagłosować.

Brak ocen. Może czas dodać swoją?
NASZE PROGRAMY
AKCJA CUKRZYCA - NIE B?D? OBOJ?TNY, MO?ESZ POMÓC!
SZKO?Y I PRZEDSZKOLA PRZYJAZNE DIABETYKOM
S?ODYCZ WIEDZY - STYPENDIA DLA UCZNIÓW - DIABETYKÓW
DRU?YNA MOJACUKRZYCA.PL
ZDROWO JEM - JESTEM AKTYWNY
ACTIVEDIABET - PROGRAM MICHA?A JELI?SKIEGO
POMPOWA MAPA POLSKI
SZKOLENIA W PLACÓWKACH
INDYWIDUALNE SUBKONTA
1 % PODATKU DLA CHORYCH NA CUKRZYC?
GRUPA WSPARCIA
WAKACJE TURNUSY REHABILITACYJNE
WARSZTATY EDUKACYJNE
POLECAMY!

PORADNIK
DZIECKO Z CUKRZYC? W PRZEDSZKOLU I SZKOLE
?WIADCZENIE PIEL?GNACYJNE

PORADNIK
NewFusioN by HaYaLeT 2,021,368 unikalnych wizyt  


Valid XHTML 1.0 Transitional Valid CSS!